Antibiotika meist überflüssig - Bloß keine Panik mehr beim Scharlach!
Zwischen den Jahren 1840 und 1900 war Scharlach (Abb. 1) die häufigste Todesursache im Kindesalter. Heutzutage gilt er dagegen als „seltene Erkrankung“ [1]. Nur relativ wenige Scharlach-Ausbrüche sind in der medizinischen Literatur beschrieben [2],
Die ökonomischen und emotionalen Konsequenzen der Scharlach-Panik liegen glücklicherweise weitgehend im Dunkeln - die Sinnhaftigkeit der praktizierten Maßnahmen wurde meist nicht untersucht oder die Empfehlungen gründen auf uralten Studien, die heutzutagenicht mehr nachvollzogen werden können. Es ist deshalb höchste Zeit, alte Zöpfe abzuschneiden und mit Ammenmärchen Schluss zu machen!
Gesundheitsämter und Kindergärten aufgepasst!
Das wurde mit der neuen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM-Leitlinie Nr. 14: Halsschmerzen) versucht, die 2009 erschien, deren Konsequenzen sich aber v. a. bei Gesundheitsämtern und in Kindergärten noch nicht herumgesprochen haben.
Grundlage der Leitlinie ist v. a. eine große Cochrane-Metaanalyse von 2006, die einige der lange praktizierten Maßnahmen auf den Prüfstand neuerer epidemiologischer Studien stellte [3],
Ein überraschendes Ergebnis dieser Analyse war, dass der klinische Verlauf einer Pharyngitis weitgehend unabhängig von der Ursache ist: eine virale ist von einer durch A-Streptokokken verursachten (GAS-)Pharyngitis klinisch hinsichtlich Schwere und Dauer der Symptome normalerweise nicht zu unterscheiden.
Eine weitere wichtige Information war, dass eine Antibiotikatherapie auch bei A-Streptokokken-Infektionen nur einen unwesentlichen Einfluss auf den Krankheitsverlauf hat. Der normale Verlauf ist selbstlimitierend und die Mehrzahl der Patienten ist auch ohne Antibiotikatherapie nach drei bis vier Tagen symptomfrei. Je nach Sicherheit der Diagnose verkürzt die Antibiotikatherapie die Erkrankung lediglich um 16 Stunden bzw. maximal um ein bis zwei Tage.
Verhindern Antibiotika Folgeerkrankungen?
Als wichtiges Argument für eine Antibiotikatherapie gilt die Verhinderung von Folgeerkrankungen einer A-Streptokokken-Infektion. Alle neueren Studien zeigen aber, dass das gefürchtete rheumatische Fieber heutzutage eine Rarität ist. Frühere Untersuchungen, die von höheren Raten ausgingen, konnten in Studien der letzten Jahre nicht reproduziert werden. Auch andere seltene Folgeerkrankungen (z. B. Poststreptokok-ken-Glomerulonephritis oder Peritonsil-larabszesse) können durch Antibiotika bei akuter Pharyngitis nicht nachweislich verhindert werden. Bei großzügigem Antibiotikaeinsatz ist die Zahl der zu behandelnden Patienten („numberneeded to treat“) für einen einzigen Therapieerfolg deutlich zu hoch, um damit noch sinnvoll und/oder gar kosteneffizient zu handeln.
Klinisch ist es meist nicht möglich, die mikrobiologische Genese einer Pharyngitis zu diagnostizieren. Auch ist der Nachweis von A-Streptokokken im Abstrich allein nicht aussagekräftig, da die asymptomatische Trägerrate insbesondere bei Kindern hoch ist (bis zu 30%). Virale Pharyngitiden treten häufig bei Kindern im Kindergarten und in der Schule auf, oft mehrfach jährlich. Abstriche bei diesen asymptomatischen Streptokokkenträgern führen so zu falschen Schlüssen. Klinische Scores (Centoroder Mclsaac-Score, Tabelle) können im Zweifelsfall diagnostisch und therapeutisch hilfreich sein.
Wegen der in den Studien nachgewiesenen bescheidenen klinischen Wirksamkeit von Antibiotika sollte im Normalfall von einer mikrobiologischen Diagnostik und einer antibiotischen Therapie abgesehen werden. Dieses Vorgehen wird durch die Leitlinie der DEGAM unterstützt, die zuerst eine klinische Entscheidung über die Relevanz einer antibiotischen Therapie fordert und die weitere Diagnostik von dieser Entscheidung abhängig macht (Abb. 2).
Eine Antibiotikatherapie wird allerdings bei folgenden wichtigen Ausnahmen empfohlen: bei besonders schweren Verläufen, dem Vorliegen von relevanten Grunderkrankungen (z.B. immunologische, onkologische), bei abszedierender Lymphadenitis oder drohenden bzw. manifesten Peritonsillarabszessen, bei akutem rheumatischen Fieber in der Eigenoder Familienanamnese.
Hautausschlag, Himbeerzunge, Fieber und Krankheitsgefühl
Scharlach ist eine besonders schwere Verlaufsform der A-Streptokokken-Pharyn-gitis und geht mit einem typischen Hautauschlag, einer Himbeerzunge sowie meist hohem Fieber und schwerem Krankheitsgefühl einher. Diese Erkrankungen werden nur von einigen seltenen A-Streptokokken-Stämmen verursacht, die über einen Phagen mit einem bestimmten Toxin verfügen. Obwohl in den letzten Jahren über eine Zunahme von Scharlachfällen berichtet wird, handelt es sich dabei meist um isolierte Berichte, v. a. aus China, Australien, Osteuropa und den USA [4],
Im Fall eines gesicherten Scharlachs wird die Antibiotikatherapie weiterhin empfohlen. Die häufige Verwechslung dieses Krankheitsbilds mit einer banalen
A-Streptokokken-Pharyngitis oder sogar einer ausschließlichen Kolonisation trägt viel zur Verwirrung bei. Auch bei einer viral verursachten Pharyngitis kommt es nicht selten zu unspezifischen Hautefflo-reszenzen, die bei gleichzeitiger (asymptomatischer) A-Streptokokken-Träger-schaft fälschlich als Scharlach diagnostiziert wird. Würde die DEGAM-Leitlinie als Entscheidungsgrundlage für das Vorgehen bei Pharyngitis herangezogen werden, lägen folgende Vorteile auf der Hand:
• Signifikante Reduktion des Antibiotikaverbrauchs und damit des Selektionsdrucks hinsichtlich Resistenzentwicklung im ambulanten Bereich.
• Vermeidung von sinnlosen Kindergartenschließungen zur „Quarantäne“.
• Verzicht auf überflüssige mikrobiologische Diagnostik und Therapie mit erheblicher Kostenreduktion.
Wer sich an dieses Vorgehen hält, handelt leitliniengerecht. Die etwaigen Risiken stehen in keinem Verhältnis zu den zu erwartenden Vorteilen.
Literaturliste beim Verlag;
Prof. Dr. Johannes Hübner, Dr. Annette Jansson - Dr. von Haunersches Kinderspital, München (Hübner J et al, pädiatrie hautnah 2012,6:428;)
03 • 2013 CME 37